2月1日(月) イブニング相談会 登録フォーム

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市町村名(さいたま市・杉戸町等)のみ入力して下さい。

(○○中学校)と入力して下さい。市町村名は省略して下さい。塾の教職員の場合は、塾名・教室名(例:〇〇塾大和田教室)

漢字にて入力して下さい。

全角のカタカナで入力して下さい。

男女どちらか選択して下さい。

プルダウンメニューにて選択して下さい。

参加される保護者の人数を選択して下さい。

この項目の設置前にすでに申し込みが完了している方につきましては、当日の受付にてお伺いいたします。定員の設定を行っているため、改めて申し込みをしないようにお願いいたします。

新型コロナウイルス感染症に関する連絡が必要になった場合に使用し、それ以外の目的では使用しません。

電話番号をハイフンなしでご入力ください(固定電話・携帯電話は問いません)。

例:0481234567 09012345678